ETUDE SUR LES PARTICULARITES ETIOLOGIQUES DE LA PERITONITE SECONDAIRE A L'HOPITAL UNIVERSITAIRE JUSTINIEN ,DR JACQUES JULMICE(ETUDE RETROSPECTIVE JANVIER 2003-DECEMBRE 2007)

Présentée et soutenue publiquement par:
Dr. Jacques JULMICE
Le 27 septembre 2010 au Cap Haïtien
Particularités étiologiques de la péritonite secondaire
Étude rétrospective sur une période de cinq années a l’Hôpital Universitaire Justinien
De JANVIER 2003 a DECEMBRE 2007
Thèse pour l’obtention du certificat de
spécialisation en chirurgie
Hôpital Universitaire Justinien du Cap Haïtien
Service de chirurgie
Directeur de thèse: Dr Émile DAMAS
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Table des matières
Table des matières………………………………………… ii
Remerciements……………………………………………..vi
Dédicace…………………………………………………... viii
Listes des tableaux et des graphiques……………………. ix
Glossaire………………………………………………...… xi
Résumé……………………………………………………. xii
I- INTRODUCTION……………………………… 1
II- REVUE DE LA LITTÉRATURE………..……. 8
Définition de la péritonite…………………………… 9
Le péritoine……………...…………………………… 9
L’innervation du péritoine…………………………… 10
Fonction du péritoine……....………………………… 10
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Généralités de la Péritonite………………………… 11
Classification de la péritonite………...……………… 13
Étiologie de la péritonite…………………………… 14
Physiopathologie…………………..………………… 17
La réponse péritonéale………………………… 17
La réponse intestinale………………………… 18
Compartiment hydro électrolytique…………… 18
La réponse endocrinienne……………………… 19
La réponse cardiaque…………………………… 20
La réponse respiratoire………………………… 21
La réponse rénale…………………..…………… 21
La réponse métabolique………………………… 22
La virulence des germes…………………………… 22
Étendue et durée de contamination………………… 23
Manifestations cliniques…………………………… 24
Quelques particularités cliniques…………………… 26
Péritonite appendiculaire……………………… 26
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Perforation d’ulcère gastroduodénale………… 26
Péritonites biliaires…………………………… 27
Péritonite sigmoïdienne………………………… 27
Examen complémentaire…………………………… 28
Diagnostics différentiels …………………………..… 30
Traitement…………………………………………… 31
Complications post opératoire……………………… 33
Pronostic……………………………….…………… 33
III- MÉTHODOLOGIE………..…………………… 34
IV- PRÉSENTATION DES RÉSULTATS………… 40
Age et sexe………………………...…………… 52
Étiologie………………………………...……… 52
Gestes réalisés………………………………… 53
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V- DISCUSSIONS & COMMENTAIRES…...…… 54
VI- CONCLUSION………………………………… 60
VII-RECOMMANDATIONS……………………… 63
VIII- RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES……… 67
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Remerciements
Nous tenons à remercier tous ceux qui nous ont été d’un grand support pour la rédaction de cette thèse. Particulièrement le docteur Émile DAMAS, notre responsable de formation et notre directeur de thèse, qui a assuré la révision scientifique. Sans son intérêt, ses conseils, ses encouragements ce travail n’aurait vu le jour. Nous exprimons notre reconnaissance sans bornes au docteur Rodolphe BARRELLA, chef du service de la chirurgie, pour son accompagnement, il est pour nous un véritable père. Nous adressons de façon spéciale nos remerciements au docteur Avrius COMPERE, médecin de service, notre grand frère pour ses conseils judicieux; au docteur Jean Gracia COQ, directeur médical, pour ses mots d’encouragements; aux docteurs Michel PIERRE, Pierre CHAVANNES pour la relecture; au docteur Hubert Michel PIERRE LOUIS, chef du service d’orthopédie; au docteur Marie Carmelle LECONTE, chef de service du bloc opératoire; à l’infirmière en chef de la salle d’opération, miss Philomène GUERRIER pour avoir mis à notre disponibilité les registres de la salle d’opération.
Nos remerciements s’en vont aussi au docteur Pierre Philip PAINSON pour la dactylographie du texte et le traitement des
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données statistiques; au docteur Jerry BERNARD, au docteur Kissinger HYPPOLITE, au docteur Arlet Muslin ISMA pour leur accompagnement; au docteur Enioth BRIGHT notre homologue; au docteur Dufresneson Max JASMIN pour son précieux concours dans la cueillette des données; aux résidents du service de chirurgie pour leur sens de collaboration.
De tout coeur, nous sommes particulièrement reconnaissants à nos parents pour leurs supports moraux et économiques.
Enfin à tous ceux et celles qui d’une manière ou d’une autre ont contribué à ma formation et à la réalisation de cette recherche, nous témoignons notre gratitude.
Jacques JULMICE
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Dédicaces
Nous dédions ce mémoire à notre mère, Mme Calistene JULMICE, notre oncle révérend Père Gabriel JULMICE, a notre grand frère Me Carlo JULMICE et à notre patron de chirurgie docteur Rodolphe BARRELLA.
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Listes des tableaux et des graphiques
Tab 1: Répartition des péritonites selon l’étiologie
Tab 2: Répartition selon le sexe
Tab 3: Répartition selon l’âge et le sexe
Tab 4 : Répartition étiologique de la péritonite
Tab 5 : Répartition de la péritonite traumatique selon l’étiologie
Tab 6 : Répartition de la péritonite gynécologique selon l’étiologie
Tab 7 : Perforation gastroduodénale selon l’âge et le sexe
Tab 8:Perforation iléale selon l’âge et le sexe
Tab 9:Perforation appendiculaire selon l’âge et le sexe
Tab 10 : Péritonite traumatique selon l’âge et le sexe
Tab 11 : Gestes réalises lors de la laparotomie
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Graph 1 : Répartition des péritonites selon l’étiologie
Graph 2 & 3 : Répartition de la péritonite traumatique selon l’étiologie
Graph 4 : Répartition de la péritonite gynécologique selon l’étiologie
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Glossaire
 Cap Haïtien : deuxième ville de la République d’Haïti située au nord du pays
 Facies péritonéal : lèvres sèches, excavation orbitaire, région temporale enfoncée survenant en cas de péritonite sévère.
 Hôpital Universitaire Justinien : Hôpital Universitaire et départemental de référence situé au Cap Haïtien.
 IBID. : de l’adverbe ibidem, signifiant au même endroit, un même auteur, un même ouvrage
 Loc. cit. : Locus citus signifiant lieu cite
 Op. Cit. : Du masculin opus, terme latin signifiant « oeuvre », que l’on fait suivre de « citus » afin de déterminer la place du livre sus cite.
 Péritonite : nom féminin, inflammation aigue du péritoine.
 Péritonite aseptique : péritonite exempt de germe pouvant causer une infection
 Péritonite traumatique : péritonite provoquée par toute arme blanche, ou arme à feu et traumatisme ferme.
 Ulcus perfore : perforation gastroduodénale par un ulcère
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Résumé
Pour obtenir le grade de licencie en chirurgie générale, nous avons choisi de traiter les péritonites secondaires à l’Hôpital Universitaire Justinien du Cap-Haïtien.
En analysant la revue de la littérature, nous avons conclu que les étiologies les plus fréquentes des péritonites secondaires varient d’une région à une autre. Dans une étude réalisée à l’hôpital de Niamey en 2001, au Niger, la perforation typhique du grêle suivie de perforation appendiculaire sont les causes principales de péritonite secondaire. Une autre étude au Mali Medical, au Sénégal, a montré que la perforation duodénale et la perforation appendiculaire sont les causes les plus fréquentes. Dans les pays industrialisés comme la France, les États-Unis, la perforation appendiculaire, la péritonite biliaire, l’ulcus perforé, la diverticulite perforée sont les principales étiologies des péritonites secondaires.
Devant ces particularités étiologiques, nous nous posons la question principale suivante : les étiologies des péritonites secondaires à l’Hôpital Universitaire Justinien du Cap-Haitien correspondent elles aux celles énoncées dans la revue de la littérature des pays industrialisés ?
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Pour réaliser cette étude, une enquête rétrospective a été menée à la salle d’opération de cet hôpital sus dit. Une série de 176 cas opérés pour péritonite, hommes, femmes et enfants ont été répertoriés dans les registres de la salle d’opération.
Après cette enquête, nous avons pu constater que les étiologies des péritonites secondaires sont différentes de celles relatées par la revue de la littérature. Par ordre de fréquence, elles sont : la perforation appendiculaire (27.27%), la péritonite traumatique (22.73%), la perforation iléale (20.45%), la péritonite gynécologique (10.8%), la perforation par l’ulcus perfore (10.23%), les perforations coliques (2.27%) ,les péritonites par occlusion (2.27%), les péritonites d’étiologie non rapportée (1.7%), la perforation biliaire (1.14%), les péritonites post opératoires et par entero colite nécrosante (0.57%).
Les cholécystites, les pancréatites, les diverticulite très fréquentes en Europe et aux États-Unis, sont rares à l’Hôpital Universitaire Justinien.
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Les péritonites par perforation appendiculaire, traumatique, iléale, gynécologique, et gastroduodénale sont les principales causes de péritonite secondaire.
Sur ce, nous avons fait les recommandations suivantes aux décideurs du pays : renforcer le système de sécurité pour baisser le taux de péritonite traumatique, créer l’Ordre des Médecins Haïtiens pour un meilleur contrôle du système en vue de diminuer le taux de péritonite gynécologique.
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I- INTRODUCTION
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La péritonite est une inflammation aigue du péritoine. Elle peut être septique ou aseptique, primaire, secondaire ou tertiaire, localisée ou diffuse.
La péritonite secondaire est une véritable urgence abdominale. Sa symptomatologie est faite de facies péritonéal, d’irritation péritonéale et de cri de douglas.
Dans cette étude, l’aspect qui nous intéresse surtout est son étiologie. Dans le Schwartz, le Sabiston, le Maingot’s et dans les notes de cours du professeur de chirurgie Jean Marie Eustache de l’Université de Quisqueya, nous lisons que les principales étiologies de la péritonite sont par ordre décroissant : la perforation appendiculaire, la cholécystite aigue, l’ulcus perforé, la diverticulite perforée, la rupture traumatique de l’intestin, la pancréatite et la salpingite.
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Par contre dans une étude réalisée en 2001 par Y.D HAROUNA à l’hôpital Niamey de Niger, on a constaté par ordre décroissant les étiologies suivantes de la péritonite : perforation typhique de grêle, appendiculaire, gastro duodénale, péritonite gynécologique, traumatique et biliaire. 1
Dieng dans son étude intitulée aspects étiologiques et thérapeutiques des péritonites aigues généralisées d’origine digestives sur une série de 207 cas en 5 ans soit Janvier 1997 à Décembre 2001 rapporte les étiologies suivantes par ordre décroissant : perforation gastroduodénale, appendiculaire, iléale, colique, jéjunale, rupture d’abcès hépatique et pyocholecyste.2
Dans cette même étude, Dieng a dressé un tableau comportant les étiologies des péritonites d’origine digestives rapportées dans la littérature.
1 Y.D.HAROUNA, et al, péritonites en milieu tropical, Hôpital Niamey, Niger Afrique
2 Dieng, et al, aspects étiologiques et thérapeutique des péritonites aigues d’origine digestives, Mali médicale 2006
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En Italie (Pomata) les étiologies par ordre décroissant sont: perforation appendiculaire (30.1%), gastroduodénale (30%), colique (24.8%), hépato biliaire (8.6%), iléale (3.2%).
Aux Indes (Dorai jan), les étiologies par ordre décroissant sont : la perforation iléale (32,8%), perforation gastroduodénale (31,6%), appendiculaire (15.2%), hépatobiliaire (6.0%), colique (2,4%).3
Devant ces particularités étiologiques nous nous posons la question principale suivante : les étiologies par ordre décroissant de péritonite secondaire énoncées dans la littérature correspondent-elles à celles observées à l’Hôpital Universitaire Justinien ?
3 Dieng et al, loc. cit
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Les hypothèses sont les suivantes :
1ere Hypothèse : les étiologies de la péritonite secondaire à l’Hôpital Universitaire Justinien présenteraient des particularités par rapport aux celles énoncées dans la revue de littérature.
2eme hypothèse : la perforation appendiculaire, la perforation traumatique et la perforation iléale seraient les trois principales causes de péritonite secondaire à l’Hôpital Universitaire Justinien.
Pour organiser les différentes parties du travail, nous nous posons les questions suivantes : que dit la littérature sur la péritonite ? Quelles sont les étiologies de la péritonite à l’Hôpital justinien ? Quelles sont les méthodes utilisées pour réaliser ce travail ? Quel en est le résultat ?
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Notre objectif principal est de mettre en relief les particularités étiologiques de la péritonite secondaire à l’Hôpital Universitaire Justinien du cap Haïtien.
Nos objectifs spécifiques sont :
1- Étudier les principales causes de péritonite à l’Hôpital Universitaire Justinien.
2- Identifier la tranche d’âge la plus affectée.
3- Rendre accessibles certaines données statistiques sur les péritonites secondaires à l’Hôpital Universitaire Justinien.
4- Connaitre le sexe ratio
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Il n’est pas inutile d’étudier la fréquence des étiologies de la péritonite en Haïti. C’est une anomalie dans notre système d’utiliser dans toutes les situations les données statistiques des autres pays. Puisque chaque région peut avoir ses facteurs influençant les pathologies. Voilà pourquoi, pour couronner nos quatre années passées en chirurgie, nous avons choisi de traiter un tel sujet.
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II- REVUE DE LA LITTÉRATURE
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Définition de la péritonite
La péritonite est un processus inflammatoire du péritoine, localise ou généralisé, aseptique ou septique, primaire ou secondaire.4
Le péritoine
Le péritoine est une membrane contenant deux feuillets, l’un pariétal qui tapisse les parois de la cavité abdominale, l’autre viscéral enveloppant la majorité des organes abdominaux.
Histologiquement, il est constitué par une couche de cellules mesotheliales, doublées en profondeur par du tissu conjonctif peu dense. Le liquide péritonéal normal contient de 2 à 2500 cellules par millimètre cube, comprenant des macrophages, des cellules mesotheliales desquamées, quelques lymphocytes.
4 Professeur Jean Marie Eustache, Cours de chirurgie, Université Quisqueya, 4eme année, 2000-2001
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L’innervation du péritoine
L’innervation sensitive des deux feuillets est différente. Celle du feuillet pariétal est assurée par les fibres afférentes somatiques. Ce qui explique la réponse douloureuse lors de l’inflammation, piqure, chaleur, traction, etc. Le feuillet viscéral au contraire est innerve par le système sympathique abdominal. La douleur à ce niveau n’est pas localisable avec précision.
Fonction du péritoine
Le péritoine est une membrane dyalisante. Sa grande surface est égale à celle de la peau, environ 2m2. Il peut résorber rapidement une solution introduite dans l’abdomen.
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Il est reconnu que des mouvements bidirectionnels de solutés (urée, créatinine), de macromolécules (protéines), d’eau et d’électrolytes se font entre le péritoine et le plasma.5
Le péritoine a aussi une fonction dans le système immunitaire grâce aux macrophages.
Généralités de la Péritonite
Le péritoine est très exposé aux infections graves à cause de la proximité de germes présents dans les viscères abdominaux, et également à cause de la facilité et la rapidité d’extension d’un processus infectieux dans cette cavité vaste et sans cloisonnement.
Cette dissémination est encore activée par les mouvements respiratoires, abdominaux et le péristaltisme intestinal.
5 Jean Marie Eustache, loc. cit.., page 2
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Heureusement, le péritoine est adapté aux combats contre l’infection qu’il surmonte parfois avec succès quand la contamination n’est ni massive ni prolongée. Outre son activité phagocytaire que nous venons de voir, il est le siège d’une réaction inflammatoire qui aboutit à la limitation du foyer infectieux, à laquelle participe épiploon, mésentères et intestins. Il faut souligner aussi que la paralysie reflexe de la motricité intestinale induite par l’irritation du péritoine viscéral (loi de Stock : l’inflammation d’une séreuse entraine l’inflammation de la séreuse en contiguïté), joue un rôle essentiel dans ce processus de localisation.
Toutefois, il faut souligner que ces réactions de défenses peuvent dépasser leurs buts et mettre en danger la vie du malade. C’est le cas pour l’iléus paralytique qui, s’il se prolonge entraine la mort par inanition ; c’est le cas aussi pour les phénomènes inflammatoires qui sont à l’origine de troubles électrolytiques graves.6
6 Jean Claude PATHEL, pathologie chirurgicale, 3rd Edition, MASSON, Paris 1978, page 839
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Classification de la péritonite
L’inflammation du péritoine peut être primitive, secondaire ou tertiaire.
La péritonite primaire est uni microbienne. Les germes le plus souvent rencontres sont le streptocoque, le pneumocoque et le bacille de Koch qui gagnent le péritoine par les vaisseaux sanguins, les chaines lymphatique quand ce n’est pas à partir de l’organe génital chez la femme. Il n’y a aucune raison apparente, traumatique ou inflammatoire expliquant l’irritation du péritoine. Cette péritonite est dite primaire. Si le diagnostic est pose à temps le traitement sera médical.
La péritonite secondaire : d’une fréquence très élevée, elle se retrouve dans 5 à 7% des contrôles necropsiques comme cause principale ou accessoire de la mort. Leur pathogénie habituelle est
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la contamination directe par effraction du péritoine viscéral ; l’appendicite, les perforations ulcéreuses gastroduodénales ou diverticulaires sigmoïdiennes en sont les causes les plus fréquentes. Parfois l’infection peut provenir d’une salpingite, d’une occlusion ou d’une strangulation intestinale traitée tardivement, de la perforation d’un cancer gastrique ou colique, d’un pyocholecyste, d’un abcès du foie, rarement des plaies par arme blanche ou par arme à feu.7
Étiologie de la péritonite
Le Professeur de chirurgie Jean Marie Eustache avance que les causes fréquentes de péritonite sont : « Appendicite aigue, Cholécystite aigue, Ulcus perfore, Diverticulite perfore, Rupture traumatique de l’intestin, Pancréatite, Salpingite ».8
7 Jean Claude PATHEL, op. Cit. Pages 839-840
8 Jean Marie EUSTACHE, loc. cit. Page 5
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Dans le Maingot’s Abdominal nous lisons que l’appendicite et l’ulcus perfore sont les deux principales causes de la péritonite secondaire.9
Le Schwartz's Principles of Surgery a rapporté que les principales causes de péritonite sont Appendicite aigue, Cholécystite aigue, Ulcus perfore, Diverticulite perfore, Rupture traumatique de l’intestin, Pancréatite, Salpingite.10
Avant de terminer, nous rappelons qu’il existe aussi la péritonite par corps étranger, la péritonite tuberculeuse et la péritonite tertiaire.
Dans le cas de péritonite par corps étranger, nous citons le baryum. Il produit une péritonite chimique sévère. Elle sera
9 Maingot's Abdominal Operations 11th edition, Michael J. Zinner, MD, FACS Stanley W. Ashley, MD, FACS
10 Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition, F. Charles Brunicardi, M.D., F.A.C.S.
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d’autant plus létale que le baryum se trouve mélanger a d’autre substance intestinale particulièrement des selles. La présence de baryum stimule les facteurs de la coagulation pour transformer le fibrinogène en fibrine réalisant une péritonite fibrineuse.
La péritonite tuberculeuse rentre dans le groupe des péritonites granulomateuses. On distingue habituellement la forme ascitique et la forme sèche. Elle peut apparaitre sous forme d’ascite au début pour devenir fibro adhésive à la phase chronique de la maladie. Le traitement est celui de la tuberculose.11
La péritonite tertiaire : on en parle lorsqu’ on retrouve dans une nouvelle péritonite les mêmes germes de la précédente.
11 Jean Marie EUSTACHE, loc.cit., page 11
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Physiopathologie
L’irritation du péritoine entraine une série de réponses intéressant les intestins, la membrane péritonéale et le compartiment hydro électrolytique. Ces manifestations vont entrainer des réponses endocriniennes, cardiaques, respiratoires et rénales.
La réponse péritonéale
Suite à une agression le péritoine réagit par une hyperhémie et la transsudation. L'oedème se produit dans l’espace conjonctif sous péritonéal et la transsudation qui se fait du liquide extracellulaire a la cavité péritonéale s’accompagne d’une activité phagocytaire par les polymorphonucleaires. En même temps , durant la phase initiale de l’inflammation, le péritoine agissant comme un filtre absorbe les toxines et autres matériels à travers les lymphatiques et le courant sanguin.
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La transsudation est suivie par un exsudat riche en protéines plasmatiques et contenant entre autre du fibrinogène qui sera transformé en fibrine par la thromboplastine, expliquant la formation des adhérences et de l’agglutination des anses.
La réponse intestinale
La réponse à l’agression péritonéale est une hyper motilité suivie peu de temps d’un iléus. Il en résulte alors une distension importante des intestins se remplissant d’air et de liquide que la muqueuse ne peut absorber.
Compartiment hydro électrolytique
Le déplacement de grande quantité d’eau, d’électrolytes et de protéines pour constituer un troisième espace non fonctionnel explique les signes cliniques de déshydratation, d’hypotension et
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d’oligurie chez certains malades. On peut avoir une translocation de 4 à 6 litres de liquide par 24 heures en cas de péritonite sévère.
Ce troisième espace, encore appelé troisième secteur est constitué par :
1) la cavité abdominale ou s’amasse le liquide exsudé.
2) l’espace conjonctif sous péritonéal, siège d’un oedème important.
3) la lumière de l’intestin distendu.
La réponse endocrinienne
L’agression péritonéale initie une simulation immédiate de la médullosurrénale avec libération d’épinephrine et de
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norépinephrine, ayant pour conséquences une vasoconstriction systémique avec tachycardie et sueur profuse. Le cortex surrénale de son cote est stimule pour produire un glycocorticoide, le cortisol, durant les trois premiers jours et aussi un minéralcorticoïde, l’aldostérone. On assiste aussi à une libération de l’hormone antidiurétique, agissant sur les récepteurs du tubule distal pour produire une rétention d’eau.
La réponse cardiaque
Le déficit du volume sanguin diminue le retour veineux et le débit cardiaque. Par compensation, le coeur augmente son rythme pour répondre à une demande jamais satisfaite. De plus, l’acidose progressive qui s’installe va perturber la contractilité cardiaque aggravant la diminution du débit.
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La réponse respiratoire
L’iléus des anses intestinales entraine une distension abdominale. Cette dernière empêche les mouvements du diaphragme et des intercostaux aboutissants à une diminution du volume respiratoire avec dyspnée et hypoxie.
La réponse rénale
Le flot rénal sera diminué, conséquence de la diminution du débit cardiaque, de l’hypovolémie, de la sécrétion de l’aldostérone et de la vasopressine.
En cas de péritonite sévère, on assiste à une insuffisance rénale fonctionnelle qui pourrait déboucher sur une insuffisance rénale organique par nécrose tubulaire aigue si le remplissage ne se fait à temps.
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La réponse métabolique
Le métabolisme est augmenté dans la péritonite avec une demande exagérée des tissus en oxygène. En même temps, il se produit une baisse de la capacité d’oxygénation des poumons et du coeur qui va conduire à un métabolisme en anaérobiose aboutissant à une acidose lactique.
Le catabolisme protidique apparait tôt dans la péritonite, ce qui est à l’origine d’une perte de poids de 25 à 30% du poids du corps.12
La virulence des germes
Les germes les plus fréquents rencontrés dans la péritonite secondaire sont : Escherichia coli, streptocoque anaérobie et aérobie, entérocoque, clostridie. Ces péritonites sont du type mixte
12 Jean Marie EUSTACHE, loc.cit., pp 2-4
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(poly microbienne) et la mortalité est liée directement au nombre de bactéries.13
Étendue et durée de contamination
La contamination de toute la cavité abdominale peut se faire en trois à six heures. Cette dissémination se fait par le péristaltisme intestinal, l’effet de la gravite selon la position du corps, et par les effets de succion du diaphragme durant les mouvements respiratoires. La sévérité de la dissémination dépend aussi de la dimension et de la source de contamination. Les lésions de l’iléon distal et du coecum ont une mortalité plus élevée que celle du reste de l’intestin.
13 Jean Marie EUSTACHE, loc.cit., page 5
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Manifestations cliniques
L’apparence du malade avec une péritonite a été décrite par Hippocrate : yeux excaves, région temporale enfoncée, oreilles froides, face livide donnant le facies Hippocratique. La douleur ne manque jamais à moins qu’elle ne soit masquée par l’administration d’analgésique. Au début d’une perforation d’organe, elle peut être soudaine lors de la distension puis absente lors de la perforation. À ce moment-là, le patient a une sensation de bien-être (well being). La douleur devient par la suite continue et exacerbée par les mouvements.
Les douleurs sont généralement plus intenses dans les zones d’inflammations avancées. L’anorexie est presque toujours présente. La nausée et les vomissements sont habituels. Les vomissements sont reflexes au début, deviennent fécaloïdes au stade d’iléus. La température peut être élevée d’emblée. À vrai dire, plus souvent elle augmente progressivement. Elle varie entre 38 et 40 degré et est plus sévère chez le jeune. Une hypothermie
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peut se voir chez les patients très toxiques. Le pouls est très rapide et petit.
Des signes évidents de déshydratation peuvent être observes selon la gravite de la péritonite. Yeux excaves, lèvres sèches, pincement des ailes du nez, réalisant le facies péritonéal.
L’abdomen est distendu, silencieux. A la palpation on note une contracture volontaire localisée ou diffuse et une douleur à la décompression brusque est observée. La douleur est maximale à la région qui correspond à l’organe en cause.14
La percussion de l’abdomen permettra d’objectiver une disparition de la matité hépatique en cas de pneumopéritoine.
14 Jean Marie EUSTACHE, loc.cit., page 7
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Elle peut mettre en évidence aussi un tympanisme diffus quand l’iléus est complet. Le toucher rectal et vaginal conserve toute leur importance pour préciser la localisation, l’origine et l’étendue du processus inflammatoire pour arriver au diagnostic.15
Quelques particularités cliniques
Péritonite appendiculaire
Dans la péritonite appendiculaire, les signes cliniques prédomine à la fosse iliaque droite.
Perforation d’ulcère gastroduodénale
Dans cette péritonite, la douleur est plus brutale, en coup de poignard dont on peut préciser l’horaire exact. On a réellement un
15 Jean Claude PATHEL, op. Cit. Pages 839-840
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ventre de bois. Le diagnostic se repose sur les éventuels antécédents ulcéreux, la prise d’anti-inflammatoire, le siège de la douleur et le croissant gazeux sous phrénique. Les signes généraux sont absents au début et n’apparaissent qu’au bout d’une douzaine heures.
Péritonites biliaires
Le diagnostic se repose sur les antécédents biliaires, le siège maximum des douleurs en sous costal droit et l’échographie.
Péritonite sigmoïdienne
C’est une péritonite pyo stercorale, à haute septicité. Il présente un tableau très sévère au pronostic très réserve. Les signes prédominent à la fosse iliaque gauche.
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Examen complémentaire
Les examens de laboratoire sont peu utile à l’établissement du diagnostic, mais irremplaçables dans la poursuite du traitement.
L’hématocrite, les protides totaux permettront d’évaluer le degré de déshydratation. Le dosage des électrolytes apportera la notion d’une alcalose hypochloremique souvent d’une hypokaliémie ; un azote uréique élevé traduira l’insuffisance de la perfusion rénale. La leucocytose est presque toujours élevée dans une péritonite diffuse. Il faut souligner qu’elle peut être normale dans les formes hyper toxiques survenant sur un terrain très affaiblit ; dans ce dernier cas la fièvre et les signes locaux peuvent être discrets sans proportion non plus avec la gravite effective de la maladie.
La radiographie de l’abdomen, dans trois position si possible, de face debout, éventuellement de face en décubitus
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dorsal et latéral gauche constituent une confirmation utile de l’occlusion paralytique et de son étendue. Les niveaux hydro-aériques sont segmentaires dans une péritonite localisée, diffus dans une péritonite généralisée ; ils sont présents sur le jéjunum, l’iléon et le colon. Par rapport à l’occlusion mécanique, leur distribution sur le grêle est plus centrale, plutôt en mosaïque qu’en tuyau d’orgue, la dilatation est habituellement moindre. On recherchera sous les coupoles l’existence d’un pneumopéritoine signant la perforation viscérale.16
Toutefois, il faut souligner l’existence d’un pneumopéritoine ne traduit pas toujours une perforation viscérale car certaines situations peuvent entrainer un pneumopéritoine comme le coït violent, après une laparotomie, brèche diaphragmatique et de gaz génères par des bactéries.
16 Jean Claude PATHEL, loc.cit., page 840
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Dans la radiographie simple de l’abdomen, un élargissement simple des espaces entre les anses, une disparition de la ligne du psoas, et la présence d’air diaphragmatique peuvent être observes.17
Diagnostics différentiels
Le diagnostic différentiel de la péritonite se pose avec les autres syndromes abdominaux aigus hyperalgiques qui s’accompagnent d’un pseudo contracture (ulcère aigu non perfore, coliques hépatiques ou nephretiques). Il faut aussi souligner que chez les vieillards la contracture n’est pas franche avec d’autres syndromes chirurgicaux (occlusion intestinales, pancréatite nécrosante, infarctus du mésentère).18
17 Jean Claude PATHEL, loc.cit., page 840
18 Professeur Alain DUPRÉ, faculté de médecine de Grenoble, mai 2005.
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Traitement
La réanimation chirurgicale constitue l’essentiel du traitement. La préparation pré opératoire est vitale. Cette préparation consistera en l’administration de liquide, d’antibiotique, d’oxygène, la décompression de l’estomac et de la vessie, la correction des anomalies biochimiques et hémodynamiques.
Le traitement chirurgical consiste en une incision médiane donnant accès à la cavité abdominale. On notera l’odeur du pus qui pourra renseigner sur l’origine de la lésion. Il est généralement admis que les infections à germe aérobie ne provoquent pas d’odeur désagréable. Le débridement dépendra de la cause spécifique. Un débridement judicieux sera pratique.
Le lavage est la seule méthode connue et acceptée pour nettoyer la cavité péritonéale. Cette irrigation est le stade le plus
P a g e | 32
important du traitement. On peut utiliser jusqu’à 10 litres de liquide. Des antibiotiques peuvent être employés dans le lavage de même que des antiseptiques locaux.19
De la Bétadine à 10% utilisée dans la cavité abdominale peut empêcher l’occlusion mécanique sur bride.
L’utilisation du drain est controversée dans la péritonite diffuse.20
Le traitement chirurgical dépend de l’organe responsable. Pour l’appendice, la vésicule biliaire et le sigmoïde on fait une exérèse. Par contre pour l’estomac, le duodénum et le grêle on fait une réparation. Les stomies temporaires sont recommandées si lésions colorectales.
19 Jean Marie EUSTACHE, loc.cit., page 9
20 Jean Marie EUSTACHE, loc.cit., page 9
P a g e | 33
Complications post opératoire
Dans une enquête réalisée par Dieng à Mali Medical, on a pu constater que les principales complications post op sont : la suppuration pariétale, l’éviscération et la péritonite post opératoire.
Pronostic
Les péritonites par perforation appendiculaire et par ulcus perfore ont en général un bon pronostic. Les péritonites biliaire et traumatique ont un pronostic grave. Les péritonites par perforation colique, pancréatite nécrosante, péritonite post opératoire, péritonite chez les grands vieillards et chez les sujets immunodéprimés ont un pronostic réserve.21
21 Professeur Alain DUPRE, loc. cit.
P a g e | 34
III- MÉTHODOLOGIE
P a g e | 35
Pour présenter ce travail nous utilisons le guide de méthodologie de l’Université Notre-Dame d’Haïti et le guide du thésard de MAISONNOEUVE Herve.
Nous utilisons le protocole suivant :
1- L’introduction
2- La revue de la littérature
3-La méthodologie
4-La présentation des résultats
5-Discussions et commentaires
P a g e | 36
6-Conclusion
7-Recommandation
8-Rereference bibliographique
Pour la méthodologie, nous avons utilisé les explications et les notes de nos professeurs de chirurgie à la faculté de Médecine de l’Université Quisqueya et du service de chirurgie de l’Hôpital Universitaire Justinien du Cap Haïtien. Aussi nous avons consulté des ouvrages de chirurgie de notre bibliothèque.
Il faut souligner que nous avons opté pour une thèse. C’est pour cela que nous avons été aux archives de la salle d’opération de l’Hôpital universitaire Justinien pour recueillir les données. Les patients dans cette étude ont été opérés à l’Hôpital Universitaire de Justinien dans la période allant de Janvier 2003 à Décembre 2007.
P a g e | 37
Pour parler franc, notre objectif était de présenter une étude sur les dix dernières années. Malheureusement nous n’avons pu retrouver les registres de 2009. C’est pour cette raison que nous étalons cette étude sur une période de cinq ans. Heureusement ce taux d’échantillon retenu peut valider notre enquête.
Tous les patients, enfants, adultes, hommes, femmes qui ont été opérés pour péritonite secondaire sont pris en compte dans cette étude. Le groupe d’âge est compris entre 5- 80 ans. Cette étude concerne 176 patients opérés pour péritonite secondaire.
Cette étude rétrospective nous permet de connaitre les particularités étiologiques de la péritonite à l’Hôpital Universitaire Justinien du Cap Haïtien.
Nous étudions les variables suivantes : les étiologies de la péritonite secondaire, l’âge et le sexe des patients. Toutes les informations sont puisées dans les registres de la salle d’opération
P a g e | 38
de Janvier 2003 à Décembre 2007. Ces données sont enregistrées dans des cahiers, car il n’y a pas de système informatise pour stocker les données.
Le registre de la salle d’opération donne accès aux paramètres suivants : date, âge, sexe, diagnostic, type d’intervention.
Il faut souligner que les registres de la salle d’opération ne comportent les numéros de dossier des patients ce qui pourrait quand même créer des ambages à certaines recherches. Heureusement pour nous, dans notre étude l’absence de numéro de dossier ne peut nuire à notre travail. Car cette recherche concerne le diagnostic des péritonites en per opératoire. Cependant, une autre recherche dans le registre du service de la chirurgie nous a permis de retrouver les numéros de dossier des patients. Nous soulignons aussi que le registre de la chirurgie ne comporte le paramètre d’âge.
P a g e | 39
Le traitement des données a pu être réalisé sur ordinateur à l’aide du logiciel Microsoft Excel 2010.
P a g e | 40
IV- PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
P a g e | 41
Tableau 1 : Répartition des péritonites selon l'étiologie
Étiologie
Effectif
%
Appendiculaire
48
27.27
Traumatique
40
22.73
Iléale
36
20.45
Gynécologique
19
10.8
Ulcus perfore
18
10.23
Colique
4
2.27
Occlusive
4
2.27
Biliaire
2
1.14
Non rapportée
3
1.7
Post opératoire
1
0.57
Entero Colite
1
0.57
TOTAL
176
100
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
P a g e | 42
Graph 1
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
Tableau 2 : Répartition selon le sexe
Sexe
TOTAL
Masculin
Féminin
TOTAL
121
55
176
Age moyen
30
27
28.5
%
68.75
31.25
100
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
01020304050Répartition des péritonites selon l'étiologie Repartition des peritonites selon l'etiologie Nbr.Repartition des peritonites selon l'etiologie %
P a g e | 43
Tableau 3 : REPARTITION SELON L'AGE ET LE SEXE
Groupe d’âge
Sexe
TOTAL
structure (%)
Masculin
Féminin
Hommes
Femmes
Deux sexes
0 - > 10
7
4
11
4
2
6
≥ 10 - > 20
32
18
50
18
10
28
≥ 20 - > 30
27
13
40
16
7
23
≥ 30 - > 40
21
8
29
12
4
17
≥ 40 - > 50
12
7
19
7
4
11
≥ 50 - > 60
9
3
12
5
2
7
≥ 60 - > 70
5
1
6
3
1
3
≥ 70 - > 80
4
1
5
2
1
3
Indéterminé
4
0
4
2
0
2
TOTAL
121
55
176
70
30
100
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
P a g e | 44
Tableau 4 : Répartition étiologique de la péritonite
Nombres de cas
Age moyen
Pourcentage
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Appendiculaire
15
33
32
26
31
68.75
Ulcus perfore
1
17
36
40
6
94
Iléale
14
22
15
25
39
61
Traumatique
2
38
32
29
5
95
Biliaire
1
1
41
31
50
50
Occlusion
1
3
50
50
25
75
Gynécologique
19
0
27
0
100
0
Post opératoire
0
1
0
42
0
100
Entéro Colite
0
1
0
18
0
100
Colique
2
2
38
44
50
50
Non Rapporte
0
3
0
23
0
100
TOTAL
55
121
27
30
31.25
68.75
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
P a g e | 45
Tableau 5 : Répartition de la péritonite traumatique selon l'étiologie
Étiologie
Effectif
Arme à feu
24
Arme blanche
8
Traumatisme ferme
2
Non rapporte
6
TOTAL
40
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
Graph 2
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007 24 8 2 6 Repartition de la peritonite traumatique selon l'etiologie
P a g e | 46
Graph 3
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
60% 20% 5% 15% Repartition de la peritonite traumatique selon l'etiologie Arme a feuArme blancheTraumatisme fermeNon rapporte
P a g e | 47
Tableau 6 : Répartition de la péritonite gynécologique selon l'étiologie
Étiologie
Effectif
Perforation utérine
6
Abcès tubo - ovarien
1
Chorioamniotite
1
Résiduelle
2
Post partum
1
Idiopathique
7
Pyosalpinx
1
TOTAL
19
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
P a g e | 48
Graph 4
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
6 1 1 2 1 7 1 Repartition de la peritonite gynecologique selon l'etiologie
P a g e | 49
Tableau 7 :
Perforation gastro duodénale selon l’âge et le sexe
Nombres de cas
Pourcentage
Sexe
Age moyen
1
6%
Féminin
36
17
94%
Masculin
40
18
Moyenne d’âge: 40 ans
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
Tableau 8 :
Perforation iléale selon l’âge et le sexe
Nombres de cas
Pourcentage
Sexe
Age moyen
14
39%
féminin
15
22
61%
masculin
25
36
Moyenne d’âge: 21 ans
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
P a g e | 50
Tableau 9 :
Perforation appendiculaire selon l’âge et le sexe
Nombres de cas
Pourcentage
Sexe
Age moyen
15
31.25%
féminin
32
33
68.75%
masculin
26
48
Moyenne d’âge: 27 ans
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
Tableau 10 :
Péritonite traumatique selon le sexe et l’âge
Nombres de cas
Pourcentage
Sexe
Age moyen
2
4%
féminin
32
37
93%
masculin
29
1
3%
inconnu
40
Moyenne d’âge : 31 ans
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
P a g e | 51
Tableau 11 : Gestes réalisés lors de la laparotomie
Gestes thérapeutiques
Nbre
%
Salpingostomie
1
0.6
Hepatoraphie
1
0.6
Cholécystectomie
2
1.1
Hystérectomie
7
4.0
Colostomie
8
4.5
Anastomotique
14
8.0
Gastroraphie + suture duodénale
17
9.7
Toilette + drainage
32
18.2
Enteroraphie
46
26.1
Appendicectomie
48
27.3
TOTAL
176
100
Source : Registre de la salle d’opération de l’Hôpital Universitaire justinien de Janvier 2003 à Décembre 2007
P a g e | 52
Age et sexe
Dans cette étude, le patient le moins âge a cinq (5) ans; le plus âgé a quatre-vingt (80) ans; l’âge moyen est de vingt-neuf (29) ans.
Le groupe d’âge 10-20 et 20-30 sont les plus touches. La péritonite est rare avant 10 ans et après 60 ans. L’échantillon comporte 122 hommes (68.75%) contre 55 femmes (31.25%) soit un sexe ratio 2/1.
Étiologie
Les causes de péritonites secondaires par ordre décroissant à l’Hôpital Universitaire Justinien sont : la perforation appendiculaire (27.27%), la péritonite traumatique (22.73%), la perforation iléale (20.45%), la péritonite gynécologique (10.8%), la perforation par l’ulcus perfore (10.23%), les perforations coliques
P a g e | 53
(2.27%) ,les péritonites par occlusion (2.27%), les péritonites d’étiologie non rapportée (1.7%), la perforation biliaire (1.14%), les péritonites post opératoires et par entero colite nécrosante (0.57%).
Gestes réalisés
Les principaux gestes réalisés par ordre décroissant sont : l’appendicectomie (27.3%), l’enteroraphie (26.1%), la toilette et le drainage (18.2%), les gastroraphies et les sutures duodénales (9.7%), les résections anastomotiques (8%), les colostomies (4.5%), l’hystérectomie (4%), la cholécystectomie (1.1%), l’hepatoraphie (0.6%) et la salpingectomie (0.6%).
P a g e | 54
V- DISCUSSIONS & COMMENTAIRES
P a g e | 55
Les péritonites aigues demeurent une urgence abdominale à l’Hôpital Universitaire Justinien. 176 patients sur une période de 5 ans, soit Janvier 2003 à Décembre 2007, ont été opérés. Cette maladie touche le plus souvent les hommes, soit un sexe ratio 3 :1 à l’Hôpital Universitaire Justinien. La revue de la littérature rapporte que le sexe ration varie entre 2 :1 et 3 :1. 22
Le groupe d’âge le plus touche dans notre étude est compris entre 10 et 20 ans. Cette remarque a été notée par d’autres études dans les pays tropicaux.23 Par contre dans les pays occidentaux, les péritonites touchent une population plus âgée. Ceci pourrait s’expliquer par deux choses. La première résulterait de la population des pays occidentaux ayant des personnes plus âgées.24 La deuxième s’expliquerait par la différence au niveau des pathologies incriminées dans la survenue des péritonites.
22 Y.D. Harouna, péritonite en milieu tropical, médicine d’Afrique noir, 2001
23 Y.D. Harouna, loc. cit.
24 Dieng M., aspects étiologiques et thérapeutiques des péritonites aigues, Mali Médical 2006
P a g e | 56
La principale étiologie de la péritonite à l’Hôpital Universitaire Justinien est la perforation appendiculaire. Ceci s’explique par le diagnostic de la pathologie qui n’est pas pose à temps. D’autres auteurs ont constaté ce fait dans le tiers monde.25 La deuxième étiologie est la péritonite traumatique. Elle représente 22.7% de l’échantillon de notre étude. La majorité des personnes ayant une péritonite traumatique sont victimes d’agression par arme à feu ou par arme blanche. Cette vérité témoigne du taux de violence qui existe en Haïti. René Julien, avocat du barreau de Port-au-Prince, précise :
Point n’est besoin de se référer à des données statistiques pour dénoncer avec force la montée vertigineuse de la criminalité en Haïti. Le diagnostic de la situation laisse croire que ce phénomène est due à une série de facteur tels que : la misère, l’analphabétisme, l’ignorance, la médiocrité professionnelle, la démission et l’instabilité de l’État, l’impunité et la corruption de la justice.26
25 Y. D. Harouna, loc. Cit.
26 René JULIEN, manuel de droit et de procédure en matière criminelle, PAP, 1993.
P a g e | 57
La troisième cause est la perforation iléale (20.45%). Au Niger, dans une étude réalise par un chirurgien, elle est la première cause de péritonite. Le germe en cause est la salmonella typhi.27
La quatrième étiologie est la perforation utérine (%).Cette fréquence s’expliquerait par la multiplication de charlatans qui ouvrent leur clinique sans contrainte dans le pays. Il n’existe pas en Haïti l’ordre des médecins pour contrôler l’exercice de la profession médicale.
La cinquième étiologie est la perforation gastroduodénale.
Au Mali Medical, elle est la première cause. En Italie, Dieng rapporte dans son étude qu’elle est la deuxième étiologie.28 Malgré la présence des médicaments capables D’éradiquer H. pylori, la perforation gastroduodénale reste un problème de santé public en
27 Y. D. Harouna, loc. Cit.
28 Dieng, loc. cit
P a g e | 58
Haïti. Cette étiologie pourrait s’expliquer par l’arrivée tardive des malades à l’Hôpital. Outre cela, les Haïtiens ont la mauvaise habitude de boire à tort les anti-inflammatoires.
Les autres étiologies comme la péritonite biliaire, la perforation colique (diverticulite perforée) et la pancréatite fréquentes en Europe29 sont rares ou inexistantes à L’Hôpital Justinien.
L’analyse des résultats nous permet de dire que les étiologies de la péritonite secondaire à l’Hôpital Justinien présente des particularités aux celles observées dans la revue de littérature.
Les hypothèses de départ sont confirmées. Les principales étiologies de péritonite à l’Hôpital justinien sont par ordre décroissant : la perforation appendiculaire, la péritonite traumatique, la perforation iléale, la péritonite gynécologique.
29 Y D Harouna loc. cit
P a g e | 59
Dans cette enquête nous avons note certaines limites.
L’âge de 2 patients n’était pas notes. Pour 2% patients de l’échantillon, l’étiologie principale n était portée.
P a g e | 60
VI- CONCLUSION
P a g e | 61
La péritonite, urgence abdominale très fréquente a Justinien touchant les adultes jeunes en milieu tropical, reste un problème de santé public. Dans certaines régions d’Afrique par exemple à Niger Hôpital, la perforation du grêle typhique est la première cause de péritonite. Aux Indes la perforation gastro duodénale est la première cause. En Europe, la péritonite biliaire, la pancréatite et la perforation colique sont les principales causes. Dans les livres de chirurgie des États-Unis, Schwartz et Maingot’s, la perforation appendiculaire, la péritonite biliaire, l’ulcus perfore, la diverticulite perforée, la péritonite, traumatique, la pancréatite et les péritonites gynécologiques sont les principales étiologies de péritonite.
Devant ces particularités étiologiques de la péritonite pour chaque pays, nous nous posons la question principale suivante : les étiologies par ordre décroissant énoncées dans la Revue de la littérature correspondent elles aux celles observées à l’Hôpital universitaire Justinien ?
P a g e | 62
Ce travail de recherche met en relief les étiologies de la péritonite par ordre décroissant : la perforation appendiculaire, la péritonite traumatique, la perforation iléale, la péritonite gynécologique, l’ulcus perfore, la péritonite par occlusion, la péritonite colique, la péritonite biliaire et la péritonite post opératoire.
Il faut souligner que cette recherche a ses limites. L’évolution des malades opérés n’était pas prises en considération. L’étiologie de la perforation iléale demeure inconnue, nous n’avons que des hypothèses plaidant en faveur de la salmonella typhi. Les signes et symptômes en préopératoire n’étaient pas mis en relief. Une autre étude s’avéra nécessaire pour un jour explorer ces pistes.
P a g e | 63
VII-RECOMMANDATIONS
P a g e | 64
Notre étude serait vide de sens sans apporter certaines pistes de solution.
Nous allons regrouper nos recommandations en trois catégories : à court, moyen et à long terme.
À court terme, il faudra :
1) Ajouter le numéro du dossier des patients au registre de la salle d’opération. Ceci permettra de mieux les retracer.
2) Informer la population via les medias sur les méfaits de la prise des analgésiques et anti-inflammatoires avant un bon examen clinique.
P a g e | 65
3) Sensibiliser les prestataires de soins travaillant dans les centres de santé sur l’importance d’un bon examen clinique devant toutes douleurs abdominales.
4) Ajouter les paramètres, l’âge et les complications post opératoires développées dans le registre du service de chirurgie.
À moyen terme :
Créer un secrétariat dans le service de la chirurgie et du bloc opératoire prenant en charge les données statistiques. Créer un système informatisé des archives pour un meilleur traitement des données.
P a g e | 66
À long terme :
1) créer un comité de recherche à l’Hôpital Universitaire Justinien qui aura pour mission de trouver des fonds pour faire de la recherche et d’encadrer les résidents dans leur thèse.
2) Créer l’Ordre des Médecins Haïtiens, ce qui permettra de régulariser l’exercice de la profession médicale, et sanctionner le charlatanisme afin de réduire les perforations utérines.
3) Augmenter l’effectif de la police nationale car certains endroits du pays n’ont pas de sous commissariat, par exemple Ranquitte ; créer une force militaire comme prévue par la constitution en vue d’accéder à certaines zones d’insécurité difficiles pour notre police nationale. Ces conditions réalisées permettraient de faire baisser le taux de péritonite traumatique à l’Hôpital Universitaire Justinien.
P a g e | 67
VIII- RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
P a g e | 68
BEAUD Michel, L’art de la thèse, comment préparer et rédiger une thèse de doctorat, un mémoire de DEA ou de maitrise ou tout autre travail universitaire, édition La Découverte, PARIS 2001, 200 pages.
BRUNICARDI F. Charles, MD, FACS, Schwartz's Principles of Surgery, 9eme Edition, Mc. Graw-Hill, New York 2010, 2162 pages.
DOHERTY Gerard M., Current Surgical Diagnosis & Treatment 13th edition, 2009, McGraw-Hill Medical, 740 pages.
LEGER Lucien, Sémiologie chirurgicale, MASSON ER Cie EDITEURS, Paris 1974, 480 pages.
MAISONNOEUVE Herve, Guide du Thésard, édition Scientifique L & C, Paris 2004, 64 pages.
P a g e | 69
MULHOLLAND, Greenfield's Surgery: SCIENTIFIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 4th Edition, 2010, 137 pages.
SOUBA, et al, ACS Surgery: Principles & Practice, 2007 Edition, New York, edition 2007, 1758 pages.
TOWNSEND JR Courtney M. ., MD: Sabiston Textbook of Surgery, 18th Ed, WB Saunders Company, Pennsylvania, année 2010, 1750 pages.
ZINNER Michael J., MD, FACS et al, Maingot’s s abdominal operations, 11eme Ed, APPLETON et LANGE, Norwalk, Connecticut 2010, 952 pages.
P a g e | 70
Manuels non édités et articles
CHAVANNES Pierre, Collige de textes à l’usage des étudiants en phase de rédaction de mémoire
Dieng M. et Al., Aspects étiologiques et thérapeutiques aigues généralisées d’origine digestives, une série de 207 cas en cinq ans, Mali médical 2006,51 pages.
EUTACHE Jean Mary, Cours de chirurgie, UNIVERSITE QUISQUEYA, année académique 2003
FACULTE DE MEDECINE DE GRENOBLE, Les péritonites, année Acad. 2005.
HAROUNA Y. D. et Al, Les péritonites en milieu tropical, Hôpital Niamey, Niger, Afrique 2001.
P a g e | 71
UNIVERSITE NOTRE-DAME D’HAITI, Méthode d’élaboration de mémoire de fin d’études, Mai 2007, 53 pages.

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